Negli ultimi 5 anni abbiamo visto cambiamenti significativi nel trattamento del paziente traumatizzato con potenziali lesioni spinali. Siamo passati rapidamente dall’utilizzo di tecniche di immobilizzazione piuttosto complesse al non fare praticamente nulla.

Pochi dei recenti progressi nel mondo preospedaliero sono stati così significativi e “rivoluzionari”, tali da provocare spesso inquietudine sia nel personale preospedaliero che nel personale intraospedaliero.

Si dice che il primo passo verso il cambiamento sia la consapevolezza; il secondo è l’accettazione.

“Per migliorare bisogna cambiare, per essere perfetti bisogna cambiare spesso” diceva Churchill.

Quindi il cambiamento può essere buona cosa.

Pochi anni fa i sistemi di soccorso preospedaliero hanno abbandonato le tavole spinali corte e i

metodi più arcaici di movimentazione dei pazienti traumatizzati. Ma negli ultimi anni, sulla spinta di

diversi studi volti a dimostrare l’inefficacia delle tecniche di immobilizzazione spinale (e in alcuni casi anche la loro pericolosità), anche le tecniche più utilizzate sono state riconsiderate e in alcuni casi sostituite con metodi meno “invasivi”.

Numerosi studi hanno iniziato a evidenziare che i metodi di immobilizzazione precedentemente

utilizzati erano inefficaci e in alcuni sistemi di emergenza territoriale in USA si è iniziata ad adottare

la sola immobilizzazione cervicale senza tavola spinale. E’ attualmente questa la migliore strategia? E’una tecnica sufficientemente efficace?

IMMOBILIZZAZIONE CERVICALE

Sorprendentemente, in alcune agenzie EMS della California (USA) uno tra i primi protocolli a essere drammaticamente modificato negli ultimi tempi riguarda proprio il collare cervicale, con la sostituzione del collare cervicale rigido con uno morbido. Coloro che sono coinvolti nel soccorso preospedaliero da più anni ricordano l’avvento dei collari cervicali rigidi in sostituzione dei collari morbidi in precedenza utilizzati (fine anni ’80). Ma quali sono state le ragioni che all’epoca ci hanno portato a considerare i collari rigidi come più efficaci nella stabilizzazione della colonna?

Queste ragioni si basavano sulle seguenti affermazioni:

1. I pazienti traumatizzati possono avere una colonna cervicale instabile.

2. I movimenti della colonna cervicale possono arrecare ulteriori danni oltre a quelli già prodotti dal trauma iniziale.

3. L’applicazione di un collare cervicale rigido o semirigido può prevenire movimenti pericolosi della colonna.

4. L’immobilizzazione spinale è una manovra pressoché esente da rischi e quindi può essere applicata a un largo numero di pazienti senza pericoli, spesso a titolo precauzionale.

1 - QUALE PAZIENTE HA UNA LESIONE INSTABILE DELLA COLONNA CERVICALE?

Le lesioni instabili della colonna cervicale esistono, anche se sono piuttosto rare: negli USA si stimano 12.000 nuovi casi ogni anno e la maggior parte di queste dovute a incidenti stradali. Negli ultimi anni il numero di pazienti con tetraplegia da lesione cervicale è diminuito e nei pazienti coscienti e stabili l’incidenza di lesioni della colonna cervicale è terribilmente bassa.

I criteri NEXUS e Canadian C-spine Rules furono sviluppati per aiutare il medico ad individuare

quali pazienti con possibile lesione della colonna meritassero le indagini radiologiche.

Se il paziente non necessitava di indagini allora non necessitava nemmeno di immobilizzazione:

questa è stata la base dello sviluppo dei criteri di immobilizzazione della colonna adottati anche nel soccorso preospedaliero.

Ultimamente il termine “immobilizzazione della colonna” è stato sostituito dal più corretto “limitazione dei movimenti della colonna” (Spinal Motor Restriction - SMR) accettando che la colonna vertebrale non può essere realmente immobilizzata.

L’introduzione di un protocollo di immobilizzazione della colonna nella stato del Maine ha ridotto di oltre il 50% le immobilizzazioni. Tale protocollo ha mancato di individuare una sola lesione instabile della colonna in oltre 32.000 pazienti traumatizzati esaminati.

L’utilizzo di criteri di SMR negli USA negli ultimi anni ha nettamente ridotto le indicazioni alla “spinalizzazione “ dei pazienti traumatizzati anche se molti degli operatori sono stati riluttanti ell’adottare tali cambiamenti.

Quando si è poi rivolta l’attenzione alle ferite penetranti si è notato che era prassi abituale

immobilizzare completamente anche questa tipologia di pazienti. In realtà le lesioni spinali da trauma penetrante sono piuttosto rare. Anzi, immobilizzare i pazienti con lesioni penetranti ne peggiorava la prognosi sensibilmente; e quando presenti, tali lesioni alla colonna erano facilmente evidenziabili dalla valutazione clinica della vittima e raramente i sintomi miglioravano in seguito.

Da queste considerazioni è derivato il protocollo di limitazione all’immobilizzazione della colonna nei pazienti vittima di trauma penetrante dell’American College of Surgeons (ACS) e del Pre Hospital Trauma Life Support (PHTLS).

2 - IL COLLARE LIMITA IL PEGGIORAMENTO DEL DANNO?

Si è sempre insegnato che qualunque movimento della colonna in un paziente con una lesione spinale potesse realmente incrementare il danno, provocando lesioni secondarie.

Ma in realtà non ci sono dati che supportano tale teoria, anzi al contrario ci sono un paio di considerazioni in supporto del contrario:

Primo: l’iniziale meccanismo di lesione che ha prodotto il danno spinale è generalmente significativo e i semplici movimenti durante il soccorso è improbabile che siano altrettanto violenti. Inoltre la naturale risposta al trauma grave provoca una sorta di splint naturale dovuto alla contrattura muscolare del collo e alla difesa antalgica che di fatto limita i movimenti di una eventuale lesione.

3 - IL COLLARE PREVIENE MOVIMENTI PERICOLOSI?

Come affermato prima, non ci sono evidenze che ulteriori movimenti della colonna cervicale possano provocare altri danni. Ma se anche questo fosse vero, l’immobilizzazione completa della colonna cervicale richiede che il rachide possa essere bloccato in tutti gli assi di movimento. Questo è molto difficile data l’ampia escursione di movimento del collo: 45° in flesso-estensione anteroposteriore, 80° in rotazione laterale e 45° in flessione laterale. Posizionare un collare cervicale rigido a un paziente non ne limita affatto tutti i movimenti. Siccome il collo è attaccato al tronco, ogni movimento di quest’ultimo si trasmette al collo anche se questo è fermamente immobilizzato nel collare. Indefinitiva, è impossibile immobilizzare la colonna cervicale senza l’immobilizzazione dell’intero corpo.

Non c’è assolutamente alcuna evidenza che un collare sia in grado di immobilizzare la colonna cervicale (anche gli immobilizzatori di tipo Halo posizionati correttamente nel postoperatorio dai neurochirurghi, consentono ancora una escursione di 4° di movimento).

Uno studio del 1998 dimostrava che i collari rigidi usati comunemente in ospedale (collari tipo Aspen) imitavano in qualche modo i movimenti della colonna ma senza immobilizzarla. Questo condusse gli autori ad affermare che “l’immobilizzazione cervicale è un mito”. I collari cervicali preospedalieri sono ancora meno efficaci dei collari Aspen.

4 - IL COLLARE È INNOCUO?

Si è più volte sostenuto che il posizionamento del collare sia una manovra relativamente innocua e che i benefici presunti sovrastino i possibili rischi. Abbiamo sempre detto: “nel dubbio, si deve immobilizzare la colonna”. Probabilmente questo deriva dall’impostazione dell’EMT National Standard Curriculum americano (1984) che aveva livellato verso il basso la preparazione dei soccorritori, preferendo insegnare l’immobilizzazione acritica di ogni paziente traumatizzato piuttosto che insegnare a valutare clinicamente quale paziente immobilizzare e quale invece no. Così la semplice presenza di un paziente traumatizzato diventava la sola indicazione all’immobilizzazione della colonna. Questa virtuale paralisi del giudizio ha condotto alla situazione attuale in cui la smania di immobilizzazione non fa fare distinzione tra le vittime di convulsioni o di piccole cadute o di incidenti a bassa energia (trasformando piccoli incidenti stradali con i cinque occupanti di un veicolo sofferenti per lievi dolori alla colonna in un incubo logistico per i soccorritori che necessitano di molti presidi e molti mezzi per immobilizzarli e trasportarli tutti).

Inizialmente il consiglio di immobilizzare “solo in caso…” si basava su alcune ragionevoli considerazioni ma ora diversi studi hanno dimostrato che l’immobilizzazione della colonna cervicale, in particolare con i collari cervicali rigidi, è una pratica pericolosa per diverse ragioni.

Queste ragionevoli considerazioni includono:

• Il collare cervicale interferisce con la gestione delle vie aeree: Ci sono numerosi studi che segnalano l’interferenza del collare nella corretta gestione delle vie aeree. Un collare correttamente posizionato per esempio riduce l’apertura della bocca del 25% e oltre. Paradossalmente non è stato documentato un solo caso in cui l’intubazione tracheale abbia causato un peggioramento di una lesione cervicale mentre sicuramente si è verificato che un paziente traumatizzato sia morto per l’insuccesso nella gestione delle vie aeree a causa della preoccupazione sulla stabilità della colonna.

• Il collare cervicale aumenta la pressione intracranica: È stato chiaramente dimostrato che un collare cervicale anche correttamente posizionato può aumentare la pressione endocranica. Questo è particolarmente pericoloso poiché la maggior parte dei pazienti con trauma vertebrale ha un trauma cranico associato, su cui in incremento della pressione endocranica è devastante. La causa è semplice: un collare correttamente stretto può impedire il deflusso di sangue dalle vene giugulari senza impedire l’afflusso di sangue al cervello attraverso le arterie carotidi e vertebrali. Siccome la scatola cranica è virtualmente inestensibile, questo porta inevitabilmente a un aumento della pressione intracranica. Questo incremento, che si manifesta in modo variabile, è stato ben documentato in letteratura.

• Il collare cervicale aumenta i movimenti della colonna nelle lesioni cervicali alte: Le lesioni cervicali alte sono le lesioni della colonna più catastrofiche; riguardano le vertebre da C1 a C4 e l’articolazione atlanto-occipitale (tra cranio e colonna). L’applicazione di un collare cervicale rigido provoca la separazione tra C1 e C2, e quindi una trazione sul midollo cervicale più alto. Questo è stato evidenziato sia in vivo che su cadavere, dimostrando che l’applicazione del collare provoca un allontanamento di 7,3 mm (± 4,0 mm) tra C1 e C2. Quindi un collare può realmente peggiorare le condizioni del paziente in caso di una lesione cervicale alta.

• Il collare cervicale causa ulcere da decubito: Anche se raramente nella fase preospedaliera del soccorso, il collare cervicale rigido può provocare ulcere da decubito conseguenti alla pressione sui tessuti, provocando dolore per il paziente e rischio di infezioni secondarie.

• Il collare cervicale è scomodo: Non è un mistero che i collari siano scomodi. Ecco perché il principale obiettivo di una corretta gestione dei pazienti traumatizzati in pronto soccorso è quello di rimuoverli il più rapidamente possibile dalla tavola spinale e dal collare.

• Il collare cervicale aumenta il fabbisogno di indagini radiologiche: La componente preospedaliera e intraospedaliera del soccorso al traumatizzato stanno diventando sempre più integrate, con la consapevolezza che ciò che viene iniziato in strada viene poi proseguito anche in pronto soccorso. L’applicazione di un collare cervicale rigido provoca fastidio al paziente. Anche il posizionamento sulla spinale è fastidioso. Dopo poco tempo qualsiasi paziente lamenterà dolore alla colonna cervicale con conseguente contrattura muscolare. Quando il paziente verrà visitato in Pronto Soccorso alla ricerca di segni di lesione alla colonna secondo le linee guida NEXUS o Canadian C-spine Rules (tra i quali vi sono il dolore alla pressione sui processi spinosi e contratture muscolari), questo immancabilmente risulterà positivo all’esame obiettivo, quindi necessitante di indagini radiologiche. La maggior parte delle volte i pazienti che non lamentavano dolore alla digitopressione mediale sulla scena, dopo essere immobilizzati con collare e spinale anche per poco tempo, ad una visita successiva hanno riferito di provare dolore.

• Il collare cervicale induce un falso senso di sicurezza: Una volta assicurata la colonna con i dispositivi, il soccorritore ritiene che il paziente sia al sicuro e che possa essere mosso con facilità. Questo si basa sulla convinzione, che ora sappiamo essere non esatta, che la colonna sia efficacemente e stabilmente immobilizzata con tali presidi.

2015 E OLTRE…

I cambiamenti nei protocolli di immobilizzazione spinale stanno iniziando a diffondersi. Ma siccome questi cambiamenti sono “rivoluzionari” rispetto alla pratica precedente, in molti sistemi EMS tali cambiamenti sono stati introdotti a piccoli passi. Alcuni hanno provato a ridurre l’uso della spinale, altri hanno abolito l’uso dei fermacapo. Altri utilizzano il solo collare rigido posizionando prima possibile il paziente su una barella con materassino morbido, oppure certe organizzazioni hanno iniziato a sostituire i collari cervicali rigidi con collari morbidi come unico dispositivo di immobilizzazione della colonna.

E ormai noto che gli attuali dispositivi di immobilizzazione della colonna non garantiscono una reale immobilizzazione, e che i collari cervicali rigidi provocano i numerosi problemi elencati precedentemente. Un collare cervicale morbido non immobilizza la colonna ma serve come promemoria al paziente di limitare i movimenti del collo.

Quindi il collare morbido garantisce la stessa (scarsa) immobilizzazione di un collare rigido, ma è molto più confortevole per il paziente. Questa era la teoria alla base dell’introduzione dei collari morbidi 30 o 40 anni fa e questa teoria sembra ancora avere un senso oggi.

Uno studio del 2010 (ma non effettuato in ambito preospedaliero) ha paragonato i collari cervicali rigidi con quelli morbidi misurando i movimenti di flessione, estensione, flessione laterale e rotazione. I movimenti di testa e collo registrati con i due tipi di dispositivi non sono risultati significativamente differenti, pur essendo di entità minore con i collari rigidi.

CONCLUSIONI

Ci sono voluti 20 anni per sviluppare le necessarie evidenze scientifiche per arrivare a cambiare l’attuale pratica clinica sull’immobilizzazione spinale. Per anni la nostra pratica clinica è stata guidata più dalla paura di peggiorare una lesione della colonna, dalla paura di misconoscere una lesione della colonna e dalla paura di contenziosi medico-legali piuttosto che dall’evidenza scientifica.

E durante questi 20 anni abbiamo fatto stare scomodi i pazienti, a volte li abbiamo anche lesionati e complicato le loro cure (oltre che a renderle più costose). Alla fine anche in questo caso si potrebbe dire che il cliente (paziente) ha sempre ragione… anche fuori dall’ospedale!

Ma è importante però sottolineare che non dobbiamo affatto abbandonare i nostri presidi di movimentazione dei pazienti. C’è ancora un ruolo limitato della tavola spinale nelle tecniche di estricazione rapida, le barelle a cucchiaio rimangono buoni sistemi per caricare e spostare pazienti così come i materassi a depressione rimangono ottimi dispositivi di movimentazione e allo stato attuale delle conoscenze sono forse il miglior presidio per garantire l’immobilizzazione della colonna.

Quindi attenzione a non “buttare via il bambino con l’acqua sporca”. E’ sempre nostro dovere fornire la miglior assistenza ai pazienti in base alle evidenze scientifiche attuali, ancor meglio se i nostri pazienti possono essere curati con il minor disagio per loro.

Fonte: "Trauma Journal Club" Italian Resuscitation Council